坚守民生初心筑牢健康防线——中国人寿白银分公司深耕大病保险守护万家安康

2026-05-18 10:55 来源：中国甘肃网

　　西北角·中国甘肃网记者韩敏通讯员高媛

　　“没有全民健康，就没有全面小康。”城乡居民大病保险，是健全多层次医疗保障体系、筑牢因病致贫返贫底线的重大民生工程，也是贯彻健康中国战略、完善社会保障体系、增进人民群众福祉的关键举措。自2022年正式承办白银市城乡居民大病保险业务以来，中国人寿白银分公司扛起金融央企政治责任与民生担当，在白银市医保局的统筹指导与精准部署下，持续夯实经办基础、规范业务流程、强化部门协同、严控基金风险、提升服务质效，切实保障参保群众切身利益。

　　截至目前，公司累计为全市参保群众提供大病保险赔付98258人次，累计赔付金额达2.031亿元，省内外医疗机构“一站式”即时结算占比稳定保持在95%以上。通过标准化制度管理、专业化队伍建设、精准化外伤核查、基层化便民服务，既牢牢守护住群众的“看病钱、救命钱”，又有效减轻了大病患者家庭的高额医疗负担，让广大城乡居民的医疗保障获得感、幸福感、安全感持续提升。

　　强化专业培训锻造铁军严抓外伤核查守护基金安全

　　医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”，管好、用好、守护好医保基金，是承办大病保险业务的核心职责与政治底线。中国人寿白银分公司始终坚持“合规经办、风控先行”的工作原则，将专业队伍建设与常态化业务培训摆在首位，全力配合医保部门开展意外伤害案件调查核实工作，从源头上严控不合理医疗费用支出，坚决堵塞基金监管漏洞，全力保障医保基金安全、平稳、高效运行。

　　为推动大病保险经办工作标准化、制度化、规范化开展，公司从制度建设入手，构建全流程、全覆盖的管理体系，围绕报销审核、财务管控、档案管理、客户回访、投诉处理、信息安全、风险防控等关键环节，制定完善26项大病保险专项管理制度，明确工作流程、细化岗位职责、规范经办标准，形成权责清晰、流程规范、有章可循、有据可依的制度闭环，为大病保险高质量经办和基金安全监管筑牢制度根基。在人员配置上，公司搭建省公司健康保险部、市公司健康保险部、白银大病服务中心三级经办架构，统筹配备28名专职服务人员，同时择优录用5名具备医学相关专业背景的工作人员，专岗专职负责政策解读、案件受理、医疗审核、外伤调查、理赔支付、档案整理等全链条工作，打造出一支懂政策、精医疗、善核查、优服务的专业化经办队伍。

　　为全面提升队伍业务能力与外伤核查专业水平，公司建立常态化、分层级、全覆盖的培训体系，坚持日常学习与专项集训相结合、理论学习与实操演练相结合。白银大病服务中心每周组织全员开展大病保险政策条款、客户服务沟通技巧等日常学习，每月围绕业务受理、实地调查、案件审核、客户回访、档案管理、基本医保与医疗救助政策衔接、外伤责任认定标准等核心内容开展专项培训，针对外伤核查中的疑难案例、常见问题，定期组织案例复盘与实操演练，重点提升工作人员现场取证、责任甄别、纠纷协调、合规处置能力。同时实行“一岗多责、一员多用”管理模式，通过轮岗学习、交叉履职提升全员综合业务能力，避免因人员临时缺位导致服务中断、工作延误，以过硬专业素养为外伤核查和基金监管工作提供有力支撑。

　　在实际经办工作中，公司严格按照医保部门工作要求，主动靠前、密切配合市县两级医保部门，全面开展意外伤害案件调查核实，坚持“关口前移、源头管控”，在参保患者因意外伤害入院第一时间，同步开展信息登记与疑点排查，通过调取住院病历、实地走访事发地点、电话问询相关人员、核实邻里证言等多种方式，全方位核实受伤时间、地点、原因、经过及责任主体，精准区分自身意外、第三方责任、工伤事故等不同情形，严格界定大病保险报销范围，对不符合基本医保和大病保险报销政策、存在第三方赔付责任的案件，及时向医疗机构反馈，依规不予报销，从根本上杜绝虚假就医、违规报销、医保基金流失等问题。2026年一季度，公司累计核查意外伤害案件2715件，查实不予报销案件134件，核查阳性率4.94%，有效管控不合理住院医疗费用140.08万元，切实筑牢医保基金安全防线。

　　患者何某意外伤害理赔案例，正是公司专业核查、严守底线的生动缩影。2025年，何某因颅脑损伤意外摔伤，经抢救无效离世，但其受伤经过却出现三种截然不同的说法，三种说法在受伤地点、原因、高度上均存在矛盾，无法排除第三方责任，按照政策规定暂不能纳入医保和大病保险报销。面对复杂案情与悲痛的家属，公司工作人员没有简单拒绝理赔，而是秉持实事求是、为民负责的态度，深入乡村实地走访，还原事发真相，最终查实原因，工作人员客观陈述事发经过与政策规定，最终由乡人民调解委员会出具规范调解书，家属自愿放弃相关责任追究，补齐全部合规材料后，何某的住院费用得以依规正常报销。整个过程既严守了医保基金监管底线，又维护了参保群众的合法权益，彰显了专业严谨与温情担当。

　　夯实基础服务下沉端口医卫联动实现便民一站办结

　　中国人寿白银分公司始终坚持以参保群众需求为出发点和落脚点，持续做细做实大病保险基础服务工作，不断完善服务网络布局、优化业务经办流程，深化与医保部门、医疗机构、乡镇卫生院的协同联动，构建市、县、乡三级全覆盖服务网络，创新推行“就近受理、资料代收、联审联办、一次办结”服务模式，真正实现“群众少跑腿、数据多跑路”，让广大城乡居民在家门口就能便捷享受大病保险惠民服务。

　　公司持续延伸服务触角、下沉服务阵地，在全市二级及以上公立医疗机构全部设立大病保险专属服务窗口，在各县区医保经办中心、政务服务大厅设置医保、大病合署办公网点，派驻专职工作人员驻点办公，实现医保业务与大病保险业务同窗口受理、同步办理、同步咨询。针对白银市农村人口多、偏远乡村群众办事路途远的实际情况，公司主动加强与各乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务协作，建立“业务互助、资源共享、流程互通、服务共建”的常态化联动机制，依托乡镇卫生院贴近群众、覆盖村组、便民就近的优势，搭建基层大病保险服务前沿阵地，推行基本医保与大病保险理赔资料“一站式代收、一体化流转、联合式审核”。群众在乡镇卫生院办理基本医保报销业务时，可同步提交大病保险全部理赔资料，由基层医疗机构与国寿大病服务中心内部流转对接、联合审核办理，无需群众往返城区、多头跑、多次跑，真正做到“只进一扇门、最多跑一趟”，彻底打通服务群众“最后一公里”。

　　在结算服务优化方面，公司全力推进省内外异地就医“一站式”即时结报服务提质扩面，打破地域就医结算壁垒，简化异地就医备案流程，实现省外异地医疗机构合规备案就医、省内定点医疗机构有无备案均可直接开展大病保险一站式结算。目前，全市共有112家医疗机构开通大病保险即时结报服务，实现各级定点医疗机构全覆盖、大病保险结算服务无死角。2022年至今，白银市大病保险一站式即时结报率逐年稳步提升，结算人次占比从2022年的95.27%提升至99.16%，结算资金占比从94.32%提升至98.37%。参保群众出院时，可同步完成基本医保、大病保险、医疗救助三重保障一站式结算，只需支付个人自付部分费用，彻底改变以往群众全额垫付医疗费用、出院后往返跑腿递交材料、长时间等待理赔款的传统模式，极大减轻了群众的经济压力和办事负担。同时，公司严格落实大病保险待遇保障政策，精准做好参保筹资和待遇兑付工作。保障力度持续加大，各年度基金补偿金额和报销人次稳步增长，基金使用率始终保持在合理区间，切实兜牢了城乡居民大病医疗保障底线。

　　会宁县易返贫致贫人员马某的理赔案例，充分展现了公司基层便民服务的细致与担当。马某常年患有慢性病，需长期在西安北环医院进行门诊血液透析治疗，累计产生各类医疗票据、检查单、处方单80余张，票据零散杂乱、部分复印件模糊不清，还混杂有过往无关诊疗资料，给核赔工作带来极大难度。尽管此次大病保险补偿金额仅有673.39元，但公司工作人员始终秉持“群众利益无小事”的原则，没有因金额小、流程繁而敷衍了事，主动对接医保中心和乡镇卫生院审核人员，利用工作间隙逐张梳理票据、逐项比对处方病历、逐一核实诊疗信息，前后花费十余天时间，整理完善全部合规理赔材料，及时足额为马某兑现大病保险补偿款，用耐心、细心和责任心守护群众的信任，切实把便民服务落到实处。

　　坚守为民初心延伸温度特事特办畅通特殊群体保障通道

　　中国人寿白银分公司始终坚守金融央企民生担当，在抓实专业培训、外伤核查、基础便民服务的同时，不断提高政治站位、坚守合规经营底线、强化部门沟通协作、延伸服务内涵，聚焦高龄重病、低保特困、脱贫监测、异地就医、行动不便等特殊群体，开辟绿色理赔通道，推行跨省代办、特事特办、容缺帮办服务，让大病保险保障更有力度、为民服务更有温度。

　　公司始终将政治引领贯穿大病保险工作全过程，全面贯彻落实健康中国建设各项决策部署，严格执行医保惠民政策，健全自查督查工作机制，常态化开展合规经营自查自纠，主动配合做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接相关工作，重点对农村低收入人口、脱贫户、易返贫致贫监测户等群体的大病保险待遇落实情况进行全面排查，确保困难群众医疗保障政策精准落地、不漏一户、不落一人。同时，坚守风险合规底线，常态化组织工作人员学习医保基金监管法律法规，强化合规经营意识，严格遵守反商业贿赂相关规定，全面梳理大病保险运营全流程风险点，优化案件审核复核流程，及时整改工作隐患，持续提升基金风险管控能力，切实维护参保群众合法权益。

　　为进一步提升服务质效，公司健全服务回访、政策宣传、多元咨询服务体系，通过电话、视频等方式常态化开展服务满意度调查，广泛收集群众意见和建议；统一制作大病保险宣传彩页、服务指南，在医疗机构、医保大厅、乡镇卫生院、村组服务点广泛发放、摆放，全方位解读大病保险参保范围、报销比例、待遇标准、结算流程等内容，提升群众政策知晓率；依托95519全国服务热线、大病服务中心专线、各窗口服务电话，搭建多元化咨询查询渠道，随时为群众提供政策咨询、报销进度查询、业务问题解答等便捷服务。同时，加强与市县医保局、乡村振兴局、财政局、信访局等部门的沟通协作，建立月度工作反馈机制，及时上报参保群众补偿情况、服务运行情况和基金使用情况，主动反映经办过程中的难点问题，多方协同发力，共同推动大病保险工作提质增效。

　　靖远县85岁患者王奶奶的重病理赔案例，生动彰显了大病保险的兜底保障作用。王奶奶患有间质性肺炎、风湿性关节炎、支气管哮喘、肺心病、高血压等多种慢性基础病史。2022年底，她因感染新冠病毒诱发重症肺炎，先后在白银市中心医院、兰州大学第二医院、首都医科大学附属北京康复医院长期救治，依靠呼吸机、营养液和抗感染药物维持生命。期间，累计住院总费用达272.82万元，其中政策范围内合规费用224.93万元。基本医保报销18万元后已达年度封顶线，大病保险累计赔付154.25万元，整体报销比例从基本医保的6.6%大幅提升至63.14%，极大缓解了家庭巨额医疗费用压力。加之省内外一站式即时结算服务便捷高效，家属无需垫付大额资金，也无需来回奔波递交材料，切实感受到大病保险惠民政策的温暖。